Приложение 1 к Положению о городском конкурсе «Инновационное партнерство»

Заявка на участие в конкурсе

Форма

_________________________________________________________________________,

зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Инновационное партнерство».

Наименование инновационного проекта: __________________________________________________________________

Общая стоимость проекта ____________________________________________ рублей;

Сумма подтвержденных затрат по разработке и реализации инновационного проекта ___________________ рублей.

Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) ________________________________ .

Размер планируемой субсидии ________________________________________ рублей.

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность) ___________________________________________;

фактический адрес (место осуществления деятельности)_________________________

юридический адрес _______________________________________________________ ;

телефон (_____) ___________________, факс (______) __________________________ ,

электронная почта _________________________________________________________.

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________ расчетный счет__________________________________________

в банке ___________________________________________________________________

корреспондентский счет _______________ БИК _____________ КПП ______________

К заявке прилагаются следующие документы:

1) описание инновационного проекта (приложение 2) на _______ листах;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, выданная не позднее месяца до дня подачи заявки на участие в конкурсе, на _______ листах;

3) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение (при наличии), на _______ листах;

4) справка из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _______ листах;

5) копии дипломов, сертификатов, иных документов, свидетельствующих о деятельности данного предприятия (при наличии), на _______ листах;

6) копии охранных документов, подтверждающих права на интеллектуальную собственность, и (или) копию на конструкторскую документацию, технического задания на изготовление и испытание опытного образца по инновационному проекту на _______ листах;

7) копии актов изготовления и испытания опытных образцов для дальнейшей работы по внедрению к реализации опытной серии продукции на _______ листах;

8) копии документов, подтверждающие затраты, понесенные инвестором, на реализацию инновационного проекта (договоры, счета-фактуры, накладные, платежные поручения и другое), на _______ листах;

9) реестр документов, представленных Организатору.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

______________________________

« ____ » __________ 201__ года