Приложение 1 к Положению о городском конкурсе «Наука и бизнес»

Форма

Заявка на участие в конкурсе «Наука и бизнес»

__________________________________________________________________,

зарегистрированное и осуществляющее свою деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе.

Наименование представляемого инновационного проекта: ________________________________________________.

Назначение, область использования инновационного проекта:

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающее производство;

9) информационные технологии.

Общая стоимость проекта ____________________________________________ рублей.

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность)___________________________________________;

__________________________________________________________________________

фактический адрес (место осуществления деятельности) __________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________;

телефон (_____) ___________________, факс (______) __________________________ ,

электронная почта ________________________________________________________ .

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________ расчетный счет_________________________________________

в банке __________________________________________________________________

корреспондентский счет _______________ БИК _____________ КПП ______________

К заявке прилагаются следующие документы:

1) описание инновационного проекта на ______ листах;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, выданная не позднее месяца до дня подачи заявки на участие в конкурсе, на ______ листах;

3) справка из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _____ листах;

4) копии документов, подтверждающие создание хозяйственного общества бюджетным научным или образовательным учреждением г. Челябинска в целях практического применения (внедрения НИОКР) результатов интеллектуальной деятельности (копия договора о создании хозяйственного общества, копия устава, протокол общего собрания учредителей хозяйственного общества, акт оценки прав использования объекта интеллектуальной собственности), на ______ листах;

5) копии охранных документов, подтверждающих права на интеллектуальную собственность (патент, приказ об обеспечении охраны прав на секрет производства («ноу-хау») и другое), на __________ листах;

6) лицензионный договор о праве использования интеллектуальной собственности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, на _______ листах;

7) план действий по реализации инновационного проекта на текущий год на _____ листах;

8) реестр представленных документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

____________________________________

« ____ » _________________ 201_ года