Приложение 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью» на территории города Челябинска

29.12.2010 12:01 273 (11406)

В___________________________________________________________ (наименование управления социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая по адресу_________________________________________

Тел._____________________________________ _________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Дата рождения

Серия

Паспортные Номер

данные заявителя Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие при передаче на воспитание в семью ребенка:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рожденияребенка
1.
2.

Для назначения единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копию решения суда об усыновлении
2.	Выписку из решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства)
3.	Копию договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью
	Дополнительно представляю
4.	Свидетельство о смерти родителей
5.	Решение суда о лишении родителей родительских прав
6.
7