Меню

*****

Приложение 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения» на территории города Чел

29.12.2010 10:22 273 (11406)

 

В_________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая (ий) по адресу ____________________________________________________________________________

Тел._____________________________________ __________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

 

Дата рождения___________________________

Серия_____________________________________

ПАСПОРТ Номер_____________________________________

Дата выдачи________________________________

Кем выдан_________________________________

 

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.

Для назначения пособия представляю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения — подлинник

2.

Справка об инвалидности — копия

3.

Свидетельство о смерти — копия

 

Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить единовременное пособие

____________________________________________________________________________________

(номер счета и отделения банка или номер почтового отделения)

І_____І____________ 200__ года

(подпись заявителя)

Peг. N ___________"_____"_______________200__г.________________

__________________________

(подпись специалиста)

Поделиться

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»


in_other