Приложение 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения» на территории города Чел

29.12.2010 10:22 273 (11406)

В_________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая (ий) по адресу ____________________________________________________________________________

Тел._____________________________________ __________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Дата рождения___________________________

Серия_____________________________________

ПАСПОРТ Номер_____________________________________

Дата выдачи________________________________

Кем выдан_________________________________

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.

Для назначения пособия представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения — подлинник
2.	Справка об инвалидности — копия
3.	Свидетельство о смерти — копия