Приложение 5 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»
Форма
Заявка на участие в конкурсе «Инновационное партнерство»
_______________________________________________________________________,
(полное наименование участника конкурса)
зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Инновационное партнерство»
Наименование инновационного проекта: __________________________________________________________________
Общая стоимость проекта _______________________________________________ руб.
Сумма подтвержденных затрат по разработке и реализации инновационного проекта ______________________________________________________________________руб.
Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) _________________________________
Размер планируемой субсидии ___________________________________________руб.
Информация об участнике конкурса:
руководитель (Ф.И.О., должность) ____________________________________________
фактический адрес (место осуществления деятельности) _________________________
юридический адрес ________________________________________________________
телефон (_____) ___________________, факс (______) ___________________________
электронная почта _________________________________________________________
Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН______________ расчетный счет__________________________________________
в банке ___________________________________________________________________
корреспондентский счет _______________ БИК _____________ КПП ______________
К заявке прилагаются следующие документы:
1) описание инновационного проекта на _______ листах;
2) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, выданную не позднее месяца до дня подачи заявки на участие в конкурсе, на _______ листах;
3) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение, на _______ листах;
4) справку из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _______ листах;
5) копии дипломов, сертификатов, иных документов, свидетельствующих об успешной деятельности данного предприятия (при их наличии), на _______ листах;
6) копии охранных документов на интеллектуальную собственность на инновационный проект, подтверждающие права на интеллектуальную собственность, а также копию на конструкторскую документацию, технического задания на изготовление и испытание опытного образца на _______ листах;
7) копии актов изготовления и испытания опытных образцов для дальнейшей работы по внедрению к реализации опытной серии продукции (при наличии) на _______ листах;
8) копии документов, подтверждающие затраты на реализацию инновационного проекта (договоры, счета-фактуры, накладные, платежные поручения и пр.), на _______ листах
9) реестр документов, представленных организатору.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
______________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)
« ____ » __________ 201__ года
Описание инновационного проекта
Описание инновационного проекта должно содержать следующую основную информацию:
1. Наименование инновационного проекта_______________________________________
2. Назначение, область использования инновационного проекта ___________________________________________________________________________(указать приоритетное направление развития в соответствии с настоящим Положением)
3. Преимущества инновационного проекта по сравнению с инновационными разработками аналогичного назначения в Российской Федерации (за рубежом):
1) технические (повышение производительности, увеличение выхода получаемого продукта, улучшение его качества, экономия материалов, возможность использования отечественных, в том числе местных, материалов, снижение энергоемкости, упрощение и ускорение производственного цикла, и другие преимущества);2) социальные (создание новых рабочих мест, средняя заработная плата, улучшение условий труда, охрана окружающей среды).
4. Период осуществления инновационного проекта (дата начала и окончания проекта), этапы, сроки реализации, обеспеченность требуемыми финансовыми ресурсами.
5. Потенциальная потребность рынка в данном инновационном проекте, перспективы расширения географии рынков и объемов реализации.6. Результаты работ по проведению инновационного проекта на рынок (наличие сертификатов, технических условий, информации, подтверждающей наличие спроса).
7. Краткое описание с раскрытием сущности используемых в инновационном проекте изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, программ ЭВМ и других решений, имеющих официальную защиту (регистрацию), но без раскрытия сущности решений, на которые еще не поданы заявки на выдачу охранных документов или которые планируется сохранить в качестве ноу-хау (секретов производства).
8. Реестр подтвержденных затрат на реализацию инновационного проекта:
|
Наименование затрат |
Реквизиты документов |
Сумма затрат (руб.) | ||
|
наименование организации (предприятия) |
№ ___ и дата _____ договоров накладных, счетов-фактур |
№___ и дата _____ платежных документов | ||
|
1 |
||||
|
… |
||||
Всего по инновационному проекту
9. Основные показатели эффективности инновационного проекта:
|
Наименование показателя |
Ед. изм. |
20___ год предыдущий |
20___год (оценка) текущий |
20___год (прогноз) следующий |
|
Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами по соответствующему виду деятельности, |
руб. |
|||
|
в том числе: |
||||
|
инновационные товары, работы, услуги |
руб. |
|||
|
Создание новых рабочих мест |
чел. |
Примерный объем описания инновационного проекта должен составлять не более трех страниц машинописного текста.
Текст необходимо отпечатать на одной стороне листов формата А4 12 — 14-м шрифтом Times New Roman через 1,5 — 2 интервала, с полями со всех сторон 2 см и обязательной нумерацией страниц.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_________________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)
« ____ » __________ 201_ года
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»
