Приложение 3
Приложение 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Ежеквартальная денежная выплата на оплату проезда на всех видах городского пассажирского транспорта (кроме такси), автомобильного транспорта общего пользования (кроме такси) пригородных и междугородных (внутрирайонных и внутриобластных) маршрутов, железнодорожном транспорте пригородного сообщения»
Начальнику управления социальной защиты населения
________________________________________________
(наименование района, города)
от______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________
проживающего:___________________________________
________________________________________________
(адрес по месту регистрации, телефон, электронный адрес)
паспорт ________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
________________________________________________
________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с Законом Челябинской области _________________________________________________________ _____________________________
(название закона)
выплачивать мне сумму ежеквартальной денежной выплаты на оплату проезда на всех видах городского пассажирского транспорта (кроме такси), автомобильного транспорта общего пользования транспорта (кроме такси) пригородных и междугородних (внутрирайонных и внутриобластных) маршрутов».
К заявлению прилагаю:
1) ______________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________________
5) ______________________________________________________________________________
Причитающуюся мне ежеквартально сумму в размере 600 рублей прошу доставлять через почтовое отделение № _________________________ по указанному в заявлении адресу;
прошу перечислять на счет, открытый в ______________________________________________________________________________________________________________(полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
«____» __________ 20___г.
Заявление от гр. _______________________________ принято «____»__________20____года
__________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, и личная подпись лица, принявшего документы)
Зарегистрировано в __________________________________________________________под №___________________
(наименование органа, принявшего документы)
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»