Меню

*****

Приложение 3

10.12.2010 15:25 268 (11402)

Приложение 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Ежеквартальная денежная выплата на оплату проезда на всех видах городского пассажирского транспорта (кроме такси), автомобильного транспорта общего пользования (кроме такси) пригородных и междугородных (внутрирайонных и внутриобластных) маршрутов, железнодорожном транспорте пригородного сообщения»

Начальнику управления социальной защиты населения

________________________________________________

(наименование района, города)

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________

проживающего:___________________________________

________________________________________________

(адрес по месту регистрации, телефон, электронный адрес)

паспорт ________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

________________________________________________

________________________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу в соответствии с Законом Челябинской области _________________________________________________________ _____________________________

(название закона)

выплачивать мне сумму ежеквартальной денежной выплаты на оплату проезда на всех видах городского пассажирского транспорта (кроме такси), автомобильного транспорта общего пользования транспорта (кроме такси) пригородных и междугородних (внутрирайонных и внутриобластных) маршрутов».

К заявлению прилагаю:

1) ______________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________________

Причитающуюся мне ежеквартально сумму в размере 600 рублей прошу доставлять через почтовое отделение № _________________________ по указанному в заявлении адресу;

прошу перечислять на счет, открытый в ______________________________________________________________________________________________________________(полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)

«____» __________ 20___г.

Заявление от гр. _______________________________ принято «____»__________20____года

__________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, и личная подпись лица, принявшего документы)

Зарегистрировано в __________________________________________________________под №___________________

(наименование органа, принявшего документы)

Поделиться

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»


in_other