Приложение 2 к административному регламенту по предоставлению государственной услуги «Возмещение расходов, связанных с погребением реабилитированного лица» в городе Челябинске

10.12.2010 15:05 268 (11402)

Форма

Начальнику управления социальной защиты населения

________________________________________________

(наименование района, города)

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________

проживающего:___________________________________

________________________________________________

(адрес по месту регистрации, телефон, электронный адрес)

паспорт ________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

________________________________________________

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу в соответствии с Законом Челябинской области «О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий в Челябинской области» выплатить мне сумму денежной компенсации расходов, связанных с погребением реабилитированного лица.

К заявлению прилагаю:

1) ______________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________________

Причитающуюся мне сумму прошу выслать через почтовое отделение № ___________ по указанному в заявлении адресу: ___________________________________________________

прошу перечислить на счет, открытый в _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)

«____» __________ 200__г. _____________________

(личная подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -

РАСПИСКА

Заявление от гр. _____________________принято «____»__________20___года

__________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица, принявшего документы)

Зарегистрировано в __________________________________________________________под №___________________

(наименование органа, принявшего документы)