Приложение 1 к Положению о городском конкурсе «Лучший инновационный проект»

Заявка на участие в конкурсе

_____________________________________________________________________,
(полное наименование организации)

зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в конкурсе ____________________________________ в городе Челябинске.
Назначение, область использования инновационного проекта:
1) социальная сфера;
2) дорожно-строительная техника и технологии;
3) транспорт;
4) жилищно-коммунальное хозяйство;
5) энергосберегающие технологии;
6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;
7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;
8) обрабатывающие производства;
9) информационные технологии.

Наименование представляемого инновационного проекта:
__________________________________________________________________________

Общая стоимость проекта _______________________________________________руб.

Сумма затрат по договору на изготовление и испытание опытных образцов на базе одного из технологических центров города Челябинска ______________________руб.

Потребность  в финансировании для дальнейшей работы по реализации инновационного проекта ________________________________________________руб.

Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) _________________________________

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность) ____________________________________________

наименование______________________________________________________________

место нахождения _________________________________________________________

телефон  ( ____  )  _________________  , факс (______) __________________________

электронная почта _________________________________________________________

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________ расчётный счёт__________________________________________

в банке ___________________________________________________________________

корреспондентский счёт _______________ БИК _____________ КПП ______________

К заявке прилагаются следующие материалы:

1) описание инновационного проекта на _______ листах;
2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не позднее месяца до дня подачи заявки на участие в конкурсе на _______ листах;
3) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение, на _______ листах;
4) справка из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _______ листах;
5) копия формы «Сведения о среднесписочной численности работников» за год, предшествующий году обращения за получением гранта, с отметкой налогового органа на _______ листах;
6) копии дипломов, сертификатов, иных документов, свидетельствующих об успешной деятельности данного предприятия (при их наличии), на _______ листах;
7) копии действующих охранных документов на интеллектуальную собственность, а также копии конструкторской документации, технического задания на изготовление и испытание опытного образца на _______ листах;
8) копии договоров о намерениях, заключённые на изготовление опытного образца и его испытание на базе одного из технологических центров города Челябинска, на _______ листах;
 9) реестр представленных организатору документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.
_____________________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О. руководителя)

« ____ « __________ 201__ года