Приложение 1

к порядку (системе) реализации прав пациентов по выбору муниципального лечебно-профилактического учреждения в Челябинском городском округе при обращении за медицинской помощью

Главному врачу ЛПУ_______________________
___________________________________________
 Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу прикрепить меня (моего ребёнка)
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента) для медицинского обслуживания в вашем лечебно-профилактическом учреждении.
Дата рождения (число, месяц, год)_______________ _______________________________
              (наименование страховой организации) (серия полиса)

Номер полиса_____________________ Дата выдачи полиса________________________

Адрес места проживания по полису________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________________

Место учёбы, работы _______________________________________________________________

Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные

Причина прикрепления (подчеркнуть): смена ЛПУ, перемена места жительства, другие причины (указать)_____________________________________________________________________

Срок медицинского обслуживания (подчеркнуть): временно (до 6 мес.), постоянно (более 6 мес.).

Ф.И.О. законного представителя пациента__________________________________________

Документ, подтверждающий личность представителя (номер, серия)
_________________________________

__________________ ______________  «_____»__________________20__г.
Контактный тел.  Подпись     Дата