Приложение 3

26.12.2007 00:00 244 (10879)

к Порядку (системе) реализации прав пациентов по выбору муниципального лечебно-профилактического учреждения в Челябинском городском округе при обращении за медицинской помощью

Журнал регистрации заявлений на прикрепление для оказания медицинской помощи к поликлиническом учреждению (подразделению) _____________________
наименование ЛПУ

№ п/п	Дата прикрепления к ЛПУ	Ф.И.О. пациента	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места проживания по полису, СМО, № полиса	Адрес фактического проживания	ЛПУ, где пациент ранее наблюдался	Срок прикрепления (пост., врем.)	Наличие льгот (федеральные, региональные)	Примечание

Заполняется на лиц с адресом постоянного места проживания, указанным в полисе, не относящихся к району обслуживания данного ЛПУ, с адресом других муниципальных образований Челябинской области и других субъектов РФ.