Приложение 2 к постановлению Администрации города от 12.03.2015 № 53-п

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю свое согласие Администрации города Челябинска (454113, Революции пл., 2, г. Челябинск) на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем письменном согласии, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью оформления документов для поощрения Почетной грамотой Администрации города Челябинска (Благодарностью Администрации города Челябинска).

1. Число, месяц, год рождения _______________________________________________

2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан __________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _________________________

4. Номер контактного телефона ______________________________________________

5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке) _________

6. Общий стаж работы __________________ стаж работы в отрасли ________________

стаж работы в данном коллективе ________

7. Образование, специальность _____________________________________________

8. Государственные награды _______________________________________________

9. Ученая степень ________________________________________________________

10. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования _________________________

11. ИНН ________________________________________________________________

Настоящее письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в Администрацию города Челябинска заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.

Письменное согласие действует в течение 5 лет с даты его подписания. Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии сведений.

Подпись _________ /________________/ Дата «___» ___________ 20__ г.