Меню

Приложение 7 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям»

10.12.2014 07:39 94 (11805)

ФОРМА

 

В Администрацию города Челябинска

Письменное согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю свое согласие Администрации города Челябинска (454113, пл. Революции, 2, г. Челябинск) на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем письменном согласии, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью получения муниципальной услуги «Оказание финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям».

1. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ______________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _______________________

4. Номер контактного телефона ____________________________________________

5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)___________________________

6. Образование, специальность _____________________________________________

7. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования/ИНН ________________________________________________________

Настоящее письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в Администрацию города Челябинска заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.

Письменное согласие действует в течение 5 лет с даты его подписания.

Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии сведений.

Подпись ______________/________________/ Дата «___» __________ 20__ г.

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»