Приложение 7 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям»
ФОРМА
В Администрацию города Челябинска
Письменное согласие на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю свое согласие Администрации города Челябинска (454113, пл. Революции, 2, г. Челябинск) на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем письменном согласии, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью получения муниципальной услуги «Оказание финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям».
1. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ______________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _______________________
4. Номер контактного телефона ____________________________________________
5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)___________________________
6. Образование, специальность _____________________________________________
7. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования/ИНН ________________________________________________________
Настоящее письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в Администрацию города Челябинска заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.
Письменное согласие действует в течение 5 лет с даты его подписания.
Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии сведений.
Подпись ______________/________________/ Дата «___» __________ 20__ г.
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»