Меню

Приложение 3 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям»

10.12.2014 07:37 94 (11805)

ФОРМА

Заявка на участие

в конкурсе на соискание муниципального гранта — целевого финансирования социально значимых проектов некоммерческих организаций

1. Титульный лист

1. Название организатора конкурса ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса

_____________________________________________________________________________________________

3. ИНН/КПП организации

_____________________________________________________________________________________________

4. Название проекта (включая подзаголовок, расшифровывающий название)

_____________________________________________________________________________________________

5. Контактная информация _______________________________________________________________________________

почтовый (с индексом) адрес организации

_____________________________________________________________________________________

номер телефона, факса (с кодом населенного пункта)

_____________________________________________________________________________________

адрес электронной почты, сайта (если есть)

6. Руководитель организации ____________________________________________________________

Ф.И.О., должность руководителя организации

_____________________________________________________________________________________

городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны

_____________________________________________________________________________________

адрес электронной почты (если есть)

7. Главный бухгалтер организации _______________________________________________________

Ф.И.О. гл. бухгалтера организации

_____________________________________________________________________________________

городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны

_____________________________________________________________________________________

адрес электронной почты (если есть)

8. Руководитель (координатор) проекта __________________________________________________________________

Ф.И.О., должность руководителя (координатора) проекта

_____________________________________________________________________________________

городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны

_____________________________________________________________________________________

адрес электронной почты (если есть)

9. География проекта __________________________________________________________________

10. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)

_____________________________________________________________________________________

11. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма

_____________________________________________________________________________________

12. Дата заполнения заявки на конкурс ___________________________________________________

Должность руководителя ______________________________________________________________

Ф.И.О руководителя организации

__________________________

подпись

М.П.

2.1. Информация об организации

2.1.1. Полное название организации ______________________________________________________

(согласно свидетельству о регистрации)

_____________________________________________________________________________________

2.1.2. Сокращенное название организации _________________________________________________

2.1.3. Дата создания организации ________________________________________________________

число, месяц, год

2.1.4. Организационно-правовая форма ___________________________________________________

(согласно свидетельству о регистрации)

_____________________________________________________________________________________

2.1.5. Учредители: ____________________________________________________________________

физические лица (указать количество),

_____________________________________________________________________________________

юридические лица (перечислить)

2.1.6. Вышестоящая организация ________________________________________________________

(если имеется)

2.1.7. Наличие структурных подразделений _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого)

2.1.8. Наличие структур, в которых организация является учредителем/соучредителем

_____________________________________________________________________________________

(если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

_____________________________________________________________________________________

2.1.9. Наличие структур, членом которых является организация ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы

_____________________________________________________________________________________

название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются

2.1.10. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

_____________________________________________________________________________________

2.1.11. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

_____________________________________________________________________________________

2.1.12. Почтовый адрес (с индексом) организации

_____________________________________________________________________________________

2.1.13. Телефоны___________________________________________________________________________

(с кодом населенного пункта)

___________________________________________________________________

факс, электронная почта, веб-сайт организации (если есть)

2.1.14. Фамилия, имя, отчество и должность

_____________________________________________________________________________________

2.1.15. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации

_____________________________________________________________________________________

2.1.16. Реквизиты организации __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка,

_____________________________________________________________________________________

ИНН организации, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК,

_____________________________________________________________________________________

 

2.1.17. Имеющиеся кадровые, материально-технические и информационные ресурсы ____________

_____________________________________________________________________________________

дать краткое описание с количественными показателями — помещение, оборудование и т.д.,

_____________________________________________________________________________________

указать уровень квалификации кадров

2.2. Информация о деятельности организации

2.2.1. География деятельности организации _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.2.2. Основные сферы деятельности организации __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.2.3. Основные объекты деятельности — организации (не более 3-х) _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.2.4. Основные виды деятельности организации (не более 5-ти) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.2.5. Количество членов организации ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

если имеются, данные приводятся по состоянию на последний отчетный период

2.2.6. Количество сотрудников

_____________________________________________________________________________________

данные приводятся по состоянию на последний отчетный период

2.2.7. Количество добровольцев организации

_____________________________________________________________________________________если имеются; данные приводятся по состоянию последний отчетный период

2.2.8.1. Доходы организации за 20____ год _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2.2.8.2. Источники доходов организации (отметьте долю в % каждого источника)

_____________________________________________________________________________________

взносы учредителей, членов

_____________________________________________________________________________________

собственная хозяйственная деятельность

_____________________________________________________________________________________

спонсорские поступления от российских коммерческих организаций

_____________________________________________________________________________________

трансферты от других российских НКО

_____________________________________________________________________________________

финансирование из средств федерального бюджета

_____________________________________________________________________________________

финансирование из бюджетных источников субъектов Федерации

_____________________________________________________________________________________

финансирование из бюджета города

____________________________________________________________________________________

гранты и т.п. от международных и иностранных организаций

_____________________________________________________________________________________

другое (указать, что именно)

2.2.8.3. Расходы организации за 20____ г.

_____________________________________________________________________________________

отметьте долю в % каждого вида расходов

_____________________________________________________________________________________

оплата труда (штатные и внештатные сотрудники, специалисты, эксперты)

_____________________________________________________________________________________

аренда офиса, коммунальные платежи

_____________________________________________________________________________________

оплата услуг связи

_____________________________________________________________________________________

транспортные расходы, командировки

_____________________________________________________________________________________

приобретение оборудования и комплектующих

_____________________________________________________________________________________

проведение мероприятий

____________________________________________________________________________________

налоги, взносы, обязательные платежи

_____________________________________________________________________________________

другое (указать, что именно)

2.2.9. Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за последний год __________

_____________________________________________________________________________________

физические лица если таковые имеются

_____________________________________________________________________________________

юридические лица

2.2.10. Основные реализованные программы и проекты за последние 5 лет

_____________________________________________________________________________________

перечислить с указанием периода выполнения проекта

_____________________________________________________________________________________

названия проекта, суммы, источника финансирования,

_____________________________________________________________________________________

достигнутых результатов

3. Описание проекта

3.1. Название проекта с указанием его краткого содержания (не более 1 — 2 предложений) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.2. Аннотация проекта (не более 1 страницы) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.3. Актуальность темы и постановка проблемы, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.4. Основные цель и задачи проекта _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3.5. Целевые группы (кто прямой потребитель результатов и косвенный объект влияния) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.6. Механизм достижения поставленной цели — описание способов решения задач (не более 4 — 5 страниц) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.7. Рабочий план реализации проекта (основные этапы по месяцам, кварталам) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.8. Конкретные ожидаемые результаты и их оценка _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.9. Возможные варианты продолжения проекта _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.10. Описание того, что уже сделано в рамках проекта (не более 2 страниц) ___________________

_____________________________________________________________________________________

3.11. Требуемая помощь со стороны органов местного самоуправления _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

3.12. Информация об участниках проекта

_____________________________________________________________________________________

организация, участвующая в реализации проекта, Ф.И.О. руководителя

_____________________________________________________________________________________

организация, участвующая в реализации проекта, Ф.И.О. руководителя

3.13. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть), с указанием их доли ____________________________________________________________________________________

Организация, участвующая в финансировании, доля финансирования

_____________________________________________________________________________________

Организация, участвующая в финансировании, доля финансирования

_____________________________________________________________________________________

3.14. Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств гранта (если планируется)

_____________________________________________________________________________________

4. Детализированная смета проекта (заверенная печатью организации, подписями руководителя организации и главного бухгалтера организации). Разрабатывается организацией с учетом особенностей проекта.

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»