Приложение к Положению об Общественном совете при Администрации города Челябинска

16.12.2015 00:43 №96 (11907)

Форма

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________ 3. Адрес места жительства, телефон ______________________________________________
4. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Образование (указать наименование образовательной организации, дату окончания, номер документа об образовании)_______________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
6. Трудовая деятельность ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Дополнительные сведения ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения _______________
Подпись _______________________