ПРИЛОЖЕНИЕ 2 к Положению о премии «Признание»

(ФОРМА)

ЗАЯВКА
на соискание премии «Признание» в номинации ___________________
(для физических лиц)

1. Фамилия ______________________________________________________________________
2. Имя _________________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________________
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ____________________
6. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) __________________________________________
7. Сфера деятельности ____________________________________________________________
8. Участие в социально значимых проектах и программах, реализуемых на территории города Челябинска _______________________________________________________________
9. Количество участников социально значимых проектов и программ ____________________________
10. Участие в благотворительных программах, акциях, волонтерство _____________________
11. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом), контактный телефон_________________________________________________________________________
12. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой страницы паспорта) _______________________________________________________________________
13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
________________________________________________________________________________
14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________

Подпись кандидата ________________

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата _______________________________

Место для печати