ПРИЛОЖЕНИЕ 3 к Положению о премии «Признание»

(ФОРМА)

в оргкомитет премии «Признание»

Письменное согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю свое согласие на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем письменном согласии, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью оформления документов на соискание премии «Признание».
1. Число, месяц, год рождения _____________________________________________________
2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ________________________________________
 _______________________________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _______________________________
________________________________________________________________________________
4. Номер контактного телефона ____________________________________________________
5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
________________________________________________________________________________
6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________

Настоящее письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в Администрацию города Челябинска заявления в простой письменной форме в соответствии с требованием действующего законодательства Российской Федерации.

Письменное согласие действует в течение 5 лет с даты его подписания. Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии сведений.

Подпись ___________/______________/                         Дата «___» _____________ 20__ г.