ПРИЛОЖЕНИЕ к решению Челябинской городской Думы от 31.05.2016 № 21/4

 Приложение 1
к Положению о назначении, перерасчете 
и выплате пенсии за выслугу лет лицам, 
замещавшим должности муниципальной службы 
города Челябинска (новая редакция)
(Форма)

(наименование должности, инициалы и фамилия)  
 
руководителя органа местного самоуправления 
города Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)
от
(фамилия, имя отчество заявителя)

замещавшего (-ей) должность муниципальной службы  
_____________________________________________________
                       (место работы, должность заявителя)

Домашний адрес:
(указать почтовый индекс)
Телефоны:
(домашний)

(мобильный)



ЗАЯВЛЕНИЕ
 В соответствии с Законом Челябинской области «О регулировании муниципальной службы в Челябинской области» прошу установить (произвести перерасчет, приостановить, возобновить, продлить выплату) мне пенсию (-и) 
за выслугу лет.
Страховую (трудовую) пенсию по _____________________________________________________________________________
                                                                                                                   (указать вид пенсии)
получаю в  ___________________________________________________________________________________________________ 
                                              (указать точное наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)
Обязуюсь в пятидневный срок уведомить письменно орган, выплачивающий 
мне пенсию за выслугу лет, в следующих случаях:
1. поступления (возвращения) вновь на муниципальную (государственную) службу;
2. назначения иной пенсии за выслугу лет;
3. установления ежемесячного пожизненного содержания или установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения;
4. в иных, установленных пенсионным законодательством случаях, влекущих за собой изменение трудовой пенсии и установленной к ней пенсии за выслугу лет.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет _____________________________________________________________
в _______________________________________________________________________________________________________ либо 
                                                               (наименование кредитной организации)
в почтовое отделение № _____________________________________________________________________________________.

«______» _______________ 20____ г.                                                       ___________________________________
                                                                                                                                            (подпись заявителя)