Приложение 2 к Порядку оказания поддержки гражданам и их объединениям, участвующим в охране общественного порядка

 Приложение 2
 к Порядку оказания поддержки гражданам и их объединениям,
 участвующим в охране общественного порядка,
о создании условий для деятельности народных дружин
 на территории Тракторозаводского района города Челябинска», утвержденного решением Совета депутатов
 Тракторозаводского района от 30.03.2017 г. № 26/5

Форма
 
В администрацию Тракторозаводского района
города Челябинска

Письменное согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью (при наличии))
даю свое согласие администрации Тракторозаводского района города Челябинска (454007, ул. Горького, 10, г. Челябинск) на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем письменном согласии, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью оформления удостоверения народного дружинника.

1. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) __________________________
___________________________________________________________________________
2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. Номер контактного телефона _______________________________________________
Настоящее письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в администрацию Тракторозаводского района города Челябинска заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.
Настоящее письменное согласие действует в течение 2 лет с даты его подписания.
Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии сведений.

Подпись ______________/__________/

Дата «_______» 20 ____г.