Меню

Приложение 4 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

10.01.2014 11:25 2 (11714)

Форма

Заявка
на участие в городском конкурсе «Лучший инновационный проект»
_________________________________________________________________________,
(полное наименование участника конкурса)
зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска и не получавший ранее гранты за счет средств бюджета города Челябинска по заявленному инновационному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Лучший инновационный проект».
Наименование предоставляемого инновационного проекта __________________________________________________________________________

Назначение, область использования инновационного проекта (нужное подчеркнуть):
1) социальная сфера;
2) дорожно-строительная техника и технологии;
3) транспорт;
4) жилищно-коммунальное хозяйство;
5) энергосберегающие технологии;
6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;
7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;
8) обрабатывающие производства;
9) информационные технологии.
Общая стоимость инновационного проекта ________________________ рублей.
Затраты на реализацию инновационного проекта за счет средств гранта из бюджета города Челябинска в _________ году
 
Наименование затрат
Сумма (рублей)
Всего, в том числе:
 
Заработная плата
 
Начисления на заработную плату
 
Материалы, сырье, комплектующие
 
Оборудование (специальное)
 
Оплата работ соисполнителей
 
Оплата работ сторонних организаций
 
Прочие общехозяйственные расходы
 
 
Стадия реализации инновационного проекта на конец текущего года
(указать вариант):
— выполнение научно-исследовательских работ;
— разработка опытно-конструкторской и технологической документации
на опытный образец;
— изготовление опытного образца;
— испытание опытного образца;
— получение промышленного образца.
Потребность в финансировании для дальнейшей работы по реализации инновационного проекта ____________________________________________ рублей.
Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) _____________________________
Информация об участнике городского конкурса «Лучший инновационный проект»:
руководитель организации (Ф.И.О., наименование должности) ______________;
фактический адрес организации (место осуществления деятельности) _______________________;
юридический адрес организации ________________________________________;
телефон (____) _________________, факс (____) _____________________;
электронная почта ___________________________________________________.
Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН ______________, расчетный счет ____________________________________
в банке _____________________________________________________________,
корреспондентский счет _____________, БИК ___________, КПП ____________.
К заявке прилагаются следующие документы:
1) описание инновационного проекта;
2) копия документа, подтверждающего права участника на результаты интеллектуальной деятельности на реализуемый инновационный проект (патент, свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных), заверенная руководителем;
3) копия лицензионного договора (или копия договора об отчуждении исключительного права) с патентообладателем, зарегистрированного в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности, или копия лицензионного договора с правообладателем, заключенного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (копии договоров предоставляются, если участник не является патентообладателем, правообладателем), заверенная руководителем;
4) календарный план выполнения работ по реализации инновационного проекта на __________ год;
5) копии договоров на выполнение работ, связанных с реализацией инновационного проекта, заверенные руководителем;
6) сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год:
n предоставляется по собственной инициативе участника конкурса;
n предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики Администрации города Челябинска;
7) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная Управлением Федеральной налоговой службы по Челябинской области (по месту регистрации участника конкурса) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:
n предоставляется по собственной инициативе участника конкурса;
n предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики Администрации города Челябинска;
8) справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, пеней и налоговых санкций (или справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам), выданная Управлением Федеральной налоговой службы по Челябинской области (по месту регистрации участника конкурса) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
n предоставляется по собственной инициативе участника конкурса;
n предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики Администрации города Челябинска;
9) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, выданная Государственным учреждением — Челябинским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации участника конкурса) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
n предоставляется по собственной инициативе участника конкурса;
n предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики Администрации города Челябинска;
10) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, выданная Государственным учреждением — отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Челябинской области (по месту регистрации участника конкурса) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
n предоставляется по собственной инициативе участника конкурса;
n предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу Управления экономики Администрации города Челябинска;
11) реестр предоставленных документов для участия в конкурсе.
Не возражаю против проверки сведений и документов, предоставленных с целью получения гранта, и получения Управлением экономики Администрации города Челябинска информации, доступ к которой ограничен действующим законодательством Российской Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

Достоверность предоставленных сведений гарантирую.

Даю согласие Управлению экономики Администрации города Челябинска, исполнителю по организации проведения городского конкурса «Лучший инновационный проект», на обработку принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

__________________________________________________________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)

«___ » __________ 20___ года

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»