Приложение 1 к Порядку назначения и проведения собрания и конференции граждан (собрания делегатов) в Калининском районе города Челябинска в целях рассмотрения вопросов внесения инициативных проектов

(Форма)

 В Совет депутатов Калининского района города Челябинска

Согласие
субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных

г. Челябинск                                                                                                                                                                       «__» _____________ 20__ г.

 Я, _________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт серия _______ № ____________, выдан ____________________________________________________________________________________
 (дата) 
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ  «О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Челябинской городской Думе, зарегистрированной по адресу: 454113, г. Челябинск,  пл. Революции, д. 2, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: 
1) фамилия, имя, отчество; 
3) число, месяц, год рождения;
4) адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания, почтовый индекс, контактный телефон;
5) серия и номер паспорта, кем и когда выдан;
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью оформления документов.
Я ознакомлен(а), что:
1) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до момента отзыва мною настоящего согласия;
2) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления  в произвольной форме; 
Настоящим подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных сведений и даю свое согласие на их обработку и передачу.

Дата начала обработки и передачи персональных данных: __________________________ 
                                                                                                                      (число, месяц, год) 
 ___________________ / _____________________
 (подпись)                        (расшифровка)