Приложение 4 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Заключение договоров безвозмездной передачи в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений»

Форма
Заместителю Главы Администрации города, председателю
Комитета по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска ______________________________________________
от ______________________________________________________________,
                                                   (Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного по адресу: _________________________________
                                                                           (город, улица, дом, квартира)
адрес электронной почты, контактный телефон ___________________
                                                                                         (по желанию заявителя)

Заявление
об отказе в предоставлении муниципальной услуги и возврате документов

Прошу прекратить процедуру приватизации жилого помещения, расположенного по адресу: город Челябинск, улица ___________________________, дом № ______, квартира № _______, комната № _________.

__________________                                                 ___________________
              (дата)                                                                                (подпись)

«_____» ______________ 20___ г.
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска, ответственного за прием документов)
удостоверяю подпись гражданина ___________________________________________,
                                                                                       (Ф.И.О. заявителя)
которая сделана в моем присутствии. Личность подписавшего настоящий документ установлена.
Подпись _______________

Заместитель Главы Администрации города, председатель Комитета по управлению имуществом
и земельным отношениям города Челябинска С.Н. МАНУЙЛОВ.