Приложение 5 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

Форма

Заявка
на участие в городском конкурсе «Инновационное партнерство»
_________________________________________________________________________,
(полное наименование участника конкурса)

зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска и не получавший ранее субсидии за счет средств бюджета города Челябинска по заявленному инновационному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе «Инновационное партнерство».
Наименование представляемого инновационного проекта
_________________________________________________________________________.
Назначение, область использования инновационного проекта:
1) социальная сфера;
2) дорожно-строительная техника;
3) транспорт;
4) жилищно-коммунальное хозяйство;
5) энергосбережение;
6) медицина;
7) строительство;
8) обрабатывающие производства.
Общая стоимость инновационного проекта ________________________ рублей.
Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) ____________________________.
Сумма фактических затрат, направленных на производство инновационной продукции для получения субсидии ___________________ рублей (в соответствии с представленной сметой затрат).
Размер планируемой субсидии __________________________________ рублей.
Информация об участнике городского конкурса «Инновационное партнерство»:
Руководитель организации (Ф.И.О., должность) ___________________________,
фактический адрес организации (место осуществления деятельности) ___________,
юридический адрес организации _______________________________________,
телефон (___) _______________, факс (___) __________________________,
электронная почта ____________________________________________________.
Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН__________________, расчетный счет ______________________________________
в банке _____________________________________________________________,
корреспондентский счет ___________, БИК __________, КПП ________________.
К заявке прилагаются следующие документы:
1) описание инновационного проекта;
2) копия документа, подтверждающего права участника на результаты интеллектуальной деятельности (патент);
3) копия лицензионного договора (или копия договора об отчуждении исключительного права) с патентообладателем, зарегистрированного в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности (копия договора предоставляется, если претендент не является патентообладателем);
4) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение (при их наличии);
5) копия сертификата соответствия на выпускаемую инновационную продукцию (при их наличии);
6) утвержденная руководителем предприятия смета затрат на производство инновационной продукции с приложением копии документов, подтверждающих понесенные затраты (договоры, счета-фактуры, накладные, платежные поручения, иные документы);
7) сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год;
8) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная Управлением федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:
— предоставляется по собственной инициативе СИД;
— предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу организатора;
9) справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, пеней и налоговых санкций (или справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам), выданная Управлением федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
— предоставляется по собственной инициативе СИД;
— предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу организатора;
10) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, выданная Государственным учреждением — Челябинским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
— предоставляется по собственной инициативе СИД;
— предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу организатора;
11) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, выданная Государственным учреждением — отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Челябинской области (по месту регистрации СИД) не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе, подтверждающая отсутствие задолженности:
— предоставляется по собственной инициативе СИД;
— предоставляется по каналам межведомственного взаимодействия по запросу организатора;
12) реестр предоставленных организатору документов.
В случае получения субсидии обязуюсь по истечении финансового года в срок до 1 апреля предоставить в Управление экономики исполнение основных показателей эффективности инновационного проекта.
Не возражаю против проверки сведений и документов, предоставленных с целью получения субсидии, и получения Управлением экономики Администрации города Челябинска информации, доступ к которой ограничен действующим  законодательством Российской Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

Достоверность предоставленных сведений гарантирую.

__________________________________________________________________________
М.П.                               (подпись, Ф.И.О. руководителя)
«____» __________ 20___ года