Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению администрацией Советского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»
Лицензирующий орган при администрации Советского района в городе Челябинске
Регистрационный номер __________
от _______________________ 20____ г.
Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _____________________________________________________________________.
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________ _______________________,
серия _____ № __________, дата выдачи _____________, выдано ________________________.
Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс _____________________________, улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________.
Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________________,
телефон _____________, факс _____________, адрес электронной почты: __________________.
(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)
Р/сч ______________ в отделении ____________________________________________ банка,
БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________.
Состоит на налоговом учете в __________________________, ИНН ______________________.
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
На срок _______________________________ на ______________ объект(ы)
1) Наименование объекта _________________________________________________________,
тип (вид) объекта ________________________________________________________________,
общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ______.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс ________________________, улица _______________________, дом ___________.
Следующие объекты (см. приложение)
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления ____________
Руководитель ___________________ _____________ _____________________
(наименование организации) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель ____________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Доверенность № ___________ от _______________
Приложение к заявлению № ________ от _____________ г.
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
1) Наименование объекта _______________________________________________,
тип (вид) объекта ____________________________________________________________,
Общая площадь ________, торговая площадь _____, площадь складских помещений ________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс ______________________, улица _______________________, дом _____.
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
2) Наименование объекта ___________________________________________________,
тип (вид) объекта ________________________________________________________________,
общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений _______.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс _______________________, улица ______________________, дом _____.
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
3) Наименование объекта ____________________________________________________,
тип (вид) объекта ________________________________________________________________,
общая площадь ______, торговая площадь _________, площадь складских помещений ______.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс ______________________, улица _______________________, дом _______.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления ____________
Руководитель ________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель ______________ ____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Доверенность № ___________ от _______________
<
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»