Приложение 3 к административному регламенту, предоставления администрацией Центрального района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челяб

Регистрационный номер__________________

от _______________________ 20 _____г.

Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель ________________________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _______________________ __________________

Серия _____ № __________, дата выдачи _____________, выдано _________________________________

Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс__________ _____________________,

улица _______________________, дом ____________________, контактный тел. ____________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________, факс _________________

адрес электронной почты: __________________________________________________________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. _______________________ в отделении ___________________________________________ банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ____________________________________________

Состоит на налоговом учете в ____________________________________________________________

ИНН ______________________

Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Серия__________, регистрационный № ___________________, выдана «_______»____________________.

Срок окончания действующей лицензии __________________, на срок ____________________________

1) Наименование объекта _________________________, тип (вид) объекта _________________.

Общая площадь _____________, торговая площадь __________, площадь складских помещений _______.

Площадь производственных помещений (общественное питание) ______________________ .

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица _______________________, дом ___________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления____________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) МП (подпись) (Ф.И.О.)

В случае сдачи по доверенности: Представитель ____________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Доверенность № ___________ от _______________

Приложение к заявлению № ________ от __________г.

Перечень обособленных объектов:

Прошу продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2). Наименование объекта ___________________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________________,

Общая площадь ___________ торговая площадь __________,площадь складских помещений ________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица _______________________, дом ___________.

3). Наименование объекта ___________________________________________________________.

тип (вид) объекта _________________________________________________________________________,

Общая площадь __________, торговая площадь ____________, площадь складских помещений _______.

Площадь производственных помещений (общественное питание) ________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица _______________________, дом ___________.

4). Наименование объекта____________________________________________________________.

тип (вид) объекта _________________________________________________________________________,

Общая площадь ____________торговая площадь__ ________,площадь складских помещений _______.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _____________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица _______________________, дом ___________.

5). Наименование объекта____________________________________________________________.

тип (вид) объекта _________________________________________________________________________,

Общая площадь ____________, торговая площадь__________, площадь складских помещений _______.

Площадь производственных помещений (общественное питание) __________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _________________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица _______________________, дом ___________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

В случае сдачи по доверенности: Представитель ____________ _____________

(подпись) (Ф.И.О.)

Доверенность №___________от_______________

Перечень прилагаемых документов для продления срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

1. Заявление о выдаче лицензии;

2. Документ об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии;

3. Оригинал ранее выданной лицензии.

Пакет документов подается в лицензирующий орган не ранее чем за 90 дней до окончания срока действия