Приложение 8 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам служебных жилых помещений»

Форма

Главе Администрации города Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:___________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,

кем и когда выдан документ ________________________________________________,

контактный телефон: ______________________________________________________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос об исключении из правового акта ________________________________________________________________________________________________ (указываются реквизиты правового акта — вид, наименование, дата, номер)

о предоставлении мне и членам моей семьи служебного жилого помещения ________

________________________________________________________________________________________________(указываются фамилия, имя, отчество члена семьи, подлежащего исключению, родственные отношения) в связи с ___________________________________________________________________.

(указывается причина исключения)

С исключением из правового акта согласен(-на)___________________________.

(подпись, расшифровка подписи)

Приложение:

1. Копия свидетельства о смерти

на ___________________ л.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------

<*> В случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.