Приложение 2 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам служебных жилых помещений»

07.09.2012 10:20 71 (11581)

Форма

Главе Администрации города Челябинска_______________

от ____________________________________________________________________

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, __________ серия _______ номер ___________,

кем и когда выдан документ ________________________________________________,

и членов моей семьи________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Заявление

Настоящим даю (даем) согласие на получение документов и информации по межведомственному запросу в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», необходимых для рассмотрения вопроса о предоставлении служебного жилого помещения.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------

<*> В случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.