Приложение 8 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам жилых помещений муниципального жилищного фонда коммерческого использования»

Форма

Главе Администрации города Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:___________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ____________серия __________номер ______,

кем и когда выдан документ ________________________________________________,

контактный телефон: ______________________________________________________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос об исключении из правового акта ________________________________________________________________________________________________ (указываются реквизиты правового акта — вид, наименование, дата, номер)

о предоставлении мне и членам моей семьи жилого помещения фонда коммерческого использования _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________(указываются фамилия, имя, отчество члена семьи, подлежащего исключению, родственные отношения) в связи с ___________________________________________________________________.

(указывается причина исключения)

С исключением из правового акта согласен (-на)___________________________.

(подпись, расшифровка подписи)

Приложение:

1. Копия свидетельства о смерти

на ___________________ л.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

«___» ______________20___ г.

--------------------------------

<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению