Приложение 6 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам служебных жилых помещений»

Форма

Главе Администрации города
Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,
кем и когда выдан документ ________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт о предоставлении мне и членам моей семьи служебного жилого помещения в связи с изменением состава семьи.
Указываются реквизиты (вид правового акта, наименование правового акта, дата, номер) правового акта, в который необходимо внести изменения__________________
_________________________________________________________________________.
В настоящее время моя семья состоит из _____________________ человек, из
них:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого
времени проживают с заявителем)
в связи с чем прошу включить в правовой акт о предоставлении служебного жилого помещения _______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения)
Я, _______________________________________, и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 08.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных нами сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении служебного жилого помещения, уведомлены.
С условиями предоставления и пользования служебным жилым помещением ознакомлены и согласны.
В случае улучшения своих жилищных условий и членов моей семьи в соответствии с действующим законодательством, либо прекращения трудовых отношений с ______________________________________________________________, обязуюсь(-емся) освободить занимаемое муниципальное служебное жилое помещение в добровольном порядке в течение 3 дней.
При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.

Приложение:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность члена семьи заявителя (указать наименование и реквизиты)____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

2. Копии свидетельств о рождении детей и свидетельства о заключении (расторжении) брака (указать наименование, реквизиты) _________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

3. Справка с места жительства (регистрации по месту жительства) члена семьи заявителя
на ___________________ л.

4. Копия(и) поквартирной карточки на жилое помещение, в котором зарегистрирован по месту жительства член семьи заявителя
на ___________________ л.

5. Копия(и) финансового лицевого счета на жилое помещение по месту жительства члена семьи заявителя
на ___________________ л.

6. Копия(и) домовой книги или выписка из домовой книги, если член семьи заявителя зарегистрирован по месту жительства в жилом доме
на ___________________ л.

7. Копия(и) правоустанавливающих документов на жилое помещение, в котором член семьи заявителя зарегистрирован по месту жительства (ордер, договор социального найма, договор купли-продажи, договор безвозмездной передачи жилого помещения в собственность граждан, решение суда и др.) (указать наименование и реквизиты) _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

8. Справка органа технической инвентаризации на члена семьи заявителя о правах на имеющиеся у него объекты недвижимого имущества
на ____________________л.

9. Справка органа государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним на члена семьи заявителя о правах на имеющиеся у него объекты недвижимого имущества
на ___________________л.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------
<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению