Приложение 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам служебных жилых помещений»

Форма

Главе Администрации города
Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,
кем и когда выдан документ ________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне и членам моей семьи служебного жилого помещения из специализированного жилищного фонда на период трудовых отношений с _____________________________________________________.
Моя семья состоит из _____________________ человек, из них:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого
времени проживают с заявителем).
Жилым помещением на территории города Челябинска не обеспечен (обеспечен менее учетной нормы)______________________________________________________.
(указать адрес и общую площадь жилого помещения, основание вселения)

Я, _______________________________________, и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 08.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных нами сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении служебного жилого помещения, уведомлены.
С основными условиями предоставления и пользования служебным жилым помещением ознакомлены и согласны.
В случае улучшения своих жилищных условий и членов моей семьи в соответствии с действующим законодательством, либо прекращения трудовых отношений с _____________________________________________________________, обязуюсь освободить занимаемое муниципальное служебное жилое помещение в добровольном порядке в течение 3 дней.
При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.

Приложение:

1. Копии паспортов или иных документов, удостоверяющих личности заявителя и членов его семьи (указать наименование и реквизиты) ________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

2. Копии свидетельств о рождении детей и свидетельства о заключении (расторжении) брака (указать наименование, реквизиты) _________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

3. Справка с места жительства (регистрации по месту жительства) заявителя и членов его семьи
на ___________________ л.

4. Копия(и) поквартирной карточки на жилое помещение, в котором зарегистрированы по месту жительства заявитель и члены его семьи
на ___________________ л.

5. Копия(и) финансового лицевого счета на жилое помещение по месту жительства
на ___________________ л.

6. Копия(и) домовой книги или выписка из домовой книги, если заявитель и (или) члены его семьи зарегистрированы по месту жительства в жилом доме
на ___________________ л.

7. Копия(и) правоустанавливающих документов на жилое помещение, в котором заявитель и члены его семьи зарегистрированы по месту жительства (ордер, договор социального найма, договор купли-продажи, договор безвозмездной передачи жилого помещения в собственность граждан, решение суда и др.) (указать наименование и реквизиты)__________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
8. Копия трудовой книжки заявителя, заверенная в соответствии с действующим законодательством
на _________________ л.

9. Копия трудового договора заявителя, заверенная в соответствии с действующим законодательством
на _________________ л.

10. Ходатайство руководителя организации (предприятия, учреждения), трудовая деятельность в которой предполагает предоставление служебного жилого помещения, на имя Главы Администрации города
на _________________ л.

11. Ходатайство руководителя Управления (Комитета), курирующего направление деятельности ходатайствующей организации (предприятия, учреждения), на имя Главы Администрации города
на _________________ л.

12. Справки из органа технической инвентаризации на заявителя и на каждого члена семьи о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности
на ____________________л.

13. Справки органа государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним на заявителя и на каждого члена семьи о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности
на ___________________л.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------

<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению