Приложение 8 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам жилых помещений в муниципальных общежитиях»

Форма

Главе Администрации города
Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,
проживающего по адресу:___________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,
кем и когда выдан документ ________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос об исключении из правового акта ________________________________________________________________________________________________ (указываются реквизиты правового акта — вид, наименование, дата, номер)
о предоставлении мне и членам моей семьи жилого помещения в муниципальном общежитии _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество члена семьи, подлежащего исключению, родственные отношения) в связи с ___________________________________________________________________.
(указывается причина исключения)

С исключением из правового акта согласен(-на)___________________________.
(подпись, расшифровка подписи)
Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------
<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению