Приложение 4 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление жилых помещений в «Социальном доме ветеранов»

форма

УТВЕРЖДАЮ

Глава администрации района

__________________________

(подпись, расшифровка подписи)

«_____» ____________ 20___г.

М.П.

Представление на заселение в «Социальный дом ветеранов»

«___» _______________ 20___г. г. __________________

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Адрес: _________________________________________________________________

3. Паспорт: _____________ выдан ___________________________________________

4. Год рождения: __________________________________________________________

5. Вид получаемой пенсии: _________________________________________________

6. Группа инвалидности, срок переосвидетельствования: _____________________

7. Размер пенсии: _________________________________________________________

8. Трудовая рекомендация: ________________________________________________

9. Заработная плата _______________________________________________________

10. Место работы, должность: ______________________________________________

11. Состав семьи: _________________________________________________________

(количество членов)

12. Жилищно-бытовые условия: ____________________________________________

(дается характеристика жилья, его

__________________________________________________________________________

параметры, условия пользования (найм, собственность)

13. Степень самообслуживания _____________________________________________

(полная, частичная, невозможность самообслуживания)

14. Заключение: __________________________________________________________

(о праве и возможности проживания в «Социальном доме ветеранов»)

__________________________________________________________________________

Подписи:

Специалист, проводивший обследование __________________________

(должность, Ф.И.О.)

Председатель районного Совета ветеранов __________________________

(должность, Ф.И.О.)

Руководитель органа социальной защиты

населения __________________________

(должность, Ф.И.О.)

М.П.