Приложение 1 к Положению об учреждении премии в сфере молодежной политики города Челябинска в 2011 году, утвержденному решением Челябинской городской Думы от 28.06.2011 № 25/44

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска в 2011 году

1. Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________________

3. Место учебы/работы _________________________________________________________

4. Должность _________________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил

_____________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому ___________________________________________________

7. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) __________________________________________________________________

8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) ______________________

9. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой страницы паспорта) _____________________________________________________

10. Номер страхового свидетельства Пенсионного фонда ____________________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________

Биографические данные, данные о трудовой деятельности, учебе кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата ______________

Место печати

Глава города (Председатель городской Думы) С.И. МОШАРОВ