Приложение 4 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

Форма

Заявка на участие в конкурсе «Лучший инновационный проект»

____________________________________ ______________________________,

(полное наименование организации)

зарегистрированный и осуществляющий деятельность на территории города Челябинска, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в конкурсе ___________________________________ в городе Челябинске.

Назначение, область использования инновационного проекта:

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающие производства;

9) информационные технологии.

Наименование представляемого инновационного проекта: _____________________

Общая стоимость проекта _____________________________________________руб.

Сумма затрат по договору на изготовление и испытание опытных образцов на базе одного из технологических центров города Челябинска _______________руб.

Потребность в финансировании для дальнейшей работы по реализации инновационного проекта _________________________________________руб.

Стадия реализации (внедрения) проекта (в %) _______________________________

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность) _________________________________________

наименование___________________________________________________________

место нахождения _______________________________________________________

телефон ( ____ ) _________________ , факс (______) ________________________

электронная почта _______________________________________________________

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН_____________ расчетный счет________________________________________

в банке _________________________________________________________________

корреспондентский счет _____________ БИК _____________ КПП ______________

К заявке прилагаются следующие материалы:

1) описание инновационного проекта на _______ листах;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не позднее месяца до дня подачи заявки на участие в конкурсе, на _______ листах;

3) копии документов, подтверждающих право на осуществление отдельных видов деятельности, если в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется специальное разрешение, на _______ листах;

4) справка из налогового органа об отсутствии задолженности по налоговым платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды на _______ листах;

5) копия формы «Сведения о среднесписочной численности работников» за год, предшествующий году обращения за получением гранта, с отметкой налогового органа на _______ листах;

6) копии дипломов, сертификатов, иных документов, свидетельствующих об успешной деятельности данного предприятия (при их наличии), на _______ листах;

7) копии действующих охранных документов на интеллектуальную собственность, а также копии конструкторской документации, технического задания на изготовление и испытание опытного образца на _______ листах;

8) копии договоров о намерениях, заключенные на изготовление опытного образца и его испытание на базе одного из технологических центров города Челябинска, на _______ листах;

9) реестр представленных организатору документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_____________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. руководителя)

« ____ » __________ 201__ года

Описание инновационного проекта

Наименование инновационного проекта____________________________

Период осуществления инновационного проекта (дата начала и окончания проекта) ________________________________________________________________

Краткое описание с раскрытием сущности используемых в инновационном проекте изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, программ ЭВМ и других решений, имеющих официальную защиту (регистрацию), но без раскрытия сущности решений, на которые еще не поданы заявки на выдачу охранных документов или которые планируется сохранить в качестве ноу-хау (секретов производства).

Преимущества инновационного проекта по сравнению с инновационными разработками аналогичного назначения в Российской Федерации (за рубежом):

1) технические (повышение производительности, увеличение выхода получаемого продукта, улучшение его качества, экономия материалов, возможность использования отечественных, в том числе местных, материалов, снижение энергоемкости, упрощение и ускорение производственного цикла и другие преимущества);

2) социальные (создание новых рабочих мест, улучшение условий труда, охрана окружающей среды).

Потенциальная потребность рынка в данном инновационном проекте, перспективы расширения географии рынков и объемов реализации.

Результаты работ по проведению инновационного проекта на рынок (наличие сертификатов, технических условий, информации, подтверждающей наличие спроса).

Примерный объем описания инновационного проекта должен составлять не более трех страниц машинописного текста.

Текст необходимо отпечатать на одной стороне листов формата А4 12 — 14-м шрифтом Times New Roman через 1,5 — 2 интервала, с полями со всех сторон 2 см и обязательной нумерацией страниц.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

___________________________________________

(подпись, Ф.И.О. руководителя)

« ____ » ____________________ 201__ года