Приложение 2

26.12.2007 00:00 244 (10879)

к порядку (системе) реализации прав пациентов по выбору муниципального лечебно-профилактического учреждения в Челябинском городском округе при обращении за медицинской помощью

Открепительный талон на получение медицинской помощи в других лечебно-профилактических учреждениях Челябинского городского округа

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)_______________

_________________________________ ___________
(наименование страховой организации) (серия полиса)

Номер полиса_____________________ Дата выдачи полиса________________________

Адрес места проживания по полису_________________________________________________

Место учебы, работы _______________________________________________________________

Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные
Причина открепления (подчеркнуть): смена ЛПУ, перемена места жительства, другие причины (указать)_____________________________________________________________________

«____»____________________20__г.
Дата снятия с учета
Подпись ответственного лица
Печать ЛПУ