Приложение 4
26.12.2007 00:00 244 (10879)
к Порядку (системе) реализации прав пациентов по выбору муниципального лечебно-профилактического учреждения в Челябинском городском округе при обращении за медицинской помощью
Журнал регистрации открепительных талонов в ______________________________на получение медицинской помощи в других
лечебно-профилактических учреждениях Челябинского городского округа.
|
№ п/п |
Дата открепления |
Ф.И.О. пациента |
Дата, рождения (число, месяц, год) |
Адрес |
Ф.И.О. законного представителя пациента |
Подпись | |
|
место |
фактическое проживание | ||||||
Заполняется только на жителей с адресом постоянного места проживания, указанным в полисе, в Челябинском городском округе.
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»
