ПРИЛОЖЕНИЕ 6 к Положению о переселении граждан из жилых помещений, признанных непригодными для проживания, и многоквартирных домов, признанных аварийными и подлежащими сносу или реконструкции, в городе Челябинске

В связи с признанием многоквартирного дома, расположенного по адресу:_________

___________________________________________________ аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________

_____________________________________________________ непригодным для проживания

(нужное подчеркнуть и заполнить)

_______________________________________________________________________________

(реквизиты заключения комиссии)

_______________________________________________________________________________

(реквизиты правового акта о признании жилищного фонда непригодным для проживания)

прошу предоставить по договору социального найма жилое помещение, расположенное по адресу: _________________________________________________, общей площадью __________________ кв. м, этаж _________________, количество комнат________ мне и членам моей семьи:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________.

При рассмотрении заявления о предоставлении жилого помещения я и члены моей семьи даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных нами сведений.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для предоставления жилого помещения, уведомлены.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

"___” ________________ 20__ г.

--------------------------------

<*> — в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению

Документы проверил и заявление принял: ___________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, должность)