Приложение 2 к административному регламенту, предоставления администрацией Центрального района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челяб

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________________

Серия _______ № _______, дата выдачи _____________, выдано _________________________

Состоит на налоговом учете в ______________________________________________________

_____________________,ИНН/КПП ________________________/_________________________

Место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс _______________________,

улица ___________________, дом _______________, контактный тел. ____________________.

Фактическое место нахождения юридического лица (юр. адрес): город, индекс ____________________, улица _____________, дом ______, контактный тел. _________.

Ф.И.О. руководителя ______________________________________, телефон ________________,

факс __________________, адрес электронной почты: __________________________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. _________________________ в отделении __________________________________банка,

БИК _________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ______________________________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия _________ № _____________, регистрационный № ________/__________ выдана «____» _________________ г., срок действующей лицензии ____________________________.

В связи с _______________________________________________________________________

(указать нужное: изменением места нахождения организации; изменением наименования организации (без ее реорганизации); места нахождения обособленных подразделений, окончанием срока аренды производственного или складского помещения, утратой лицензии, открытием нового объекта)

1) Наименование объекта _________________, тип (вид) объекта ________________.

Общая площадь _____, торговая площадь _______, площадь складских помещений ________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) ______________________.

Принадлежность торгового объекта (в собственности, в аренде) _________________________.

Место нахождения объекта: г. Челябинск, улица ___________________, дом ______________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ______________

Руководитель __________________________ ________________________

М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

В случае сдачи по доверенности: Представитель ______________________ ___________

(подпись) (Ф.И.О.)

Доверенность № _____________ от ___________________

Приложение к заявлению № ________ от _______________ г.

Перечень обособленных объектов:

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

3) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

4) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

5) Наименование объекта ___________________________________________________,

тип (вид) объекта ________________________________________________________________.

Общая площадь _______, торговая площадь _____, площадь складских помещений _________.

Площадь производственных помещений (общественное питание) _______________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс __________________, улица __________________, дом _______.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ________________

Руководитель ________________ _____________ ______________

(должность) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

В случае сдачи по доверенности: Представитель _____________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Доверенность № _____________ от ___________________