Приложение 1 к Порядку сообщения лицами, замещающими муниципальные должности в городе Челябинске, о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

(Форма)

В Комиссию по контролю соблюдения депутатами Челябинской городской Думы ограничений,
запретов, исполнения обязанностей, установленных законодательством
Российской Федерации о противодействии коррупции либо
В уполномоченный орган по противодействию коррупции, созданный в органе местного самоуправления, Избирательной комиссии города Челябинска
от ____________________ 
(должность, Ф.И.О.)

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности
при исполнении должностных обязанностей (осуществлении полномочий),
которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Должностные обязанности (осуществление полномочий), на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:
_____________________________________________________________________________
___________                  ______________         ______________________
(дата)                                (подпись)              (инициалы и фамилия)