ПРИЛОЖЕНИЕ 6 к Положению о порядке и условиях выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) отдельным категориям граждан
(Форма)
ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НА ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия _______________ номер _____________________________, кем и когда выдан,
___________________________________________________________________________________
адрес регистрации: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в связи с доплатой к пенсии в ________________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа местного самоуправления города Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)
даю согласие
__________________________________________________________________________________,
(наименование и адрес органа местного самоуправления города Челябинска, Избирательной комиссии города Челябинска)
на передачу моих персональных данных, с целью
__________________________________________________________________ следующим лицам:
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица или наименование организации)
___________________________________________________________________________________
в __________________________________________________________________________ форме
(документальной, электронной)
в течение ________________________________________________________________________
(указать срок действия согласия)
Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на передачу моих персональных данных.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
___________________________ ____________________________
(дата) (подпись, расшифровка)
<
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»