Приложение 1 к Положению о Почетной грамоте Администрации города Челябинска и Благодарности Администрации города Челябинска

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой
книжке)______________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) __________________

_________________________________________________________________________

5. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

6. Общий стаж работы ______________ стаж работы в отрасли ______________

стаж работы в данном коллективе ___________

7. Образование, специальность __________________________________________

8. Государственные награды _____________________________________________

9. Ученая степень _______________________________________________________

10. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования ____________________________________________________________

11. ИНН ________________________________________________________________

Представить расширенную характеристику лица, представляемого к поощрению Почетной грамотой или Благодарностью, с указанием сведений о профессиональных, научных, иных достижениях, личном вкладе в развитие города Челябинска.

Вывод: за что (в связи с чем) представляется к награждению Почетной грамотой Администрации города Челябинска или объявлению Благодарности Администрации города Челябинска.

_________________________ _____________ ______________________

(наименование должности, подпись, инициалы, фамилия руководителя)

М.П.

Исполнитель ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)