Приложение 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Информационное обеспечение юридических и физических лиц по вопросам приватизации муниципального жилищного фонда города Челябинска»

Форма

Заместителю Главы Администрации города, председателю Комитета по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска ________________________________________
от _____________________________________
 (ф.и.о., дата рождения заявителя)
 зарегистрированного по адресу:
 ________________________________________
 (город, улица, дом, квартира)
 адрес электронной почты,
 контактный телефон:
 _________________________________________
 (по желанию заявителя)

Заявление
Прошу выдать заверенные копии документов по приватизации жилого помещения, расположенного по адресу: г. Челябинск, ул. _______________________,
дом №__________, квартира №__________, комната № ________,
в собственность граждан:____________________________________________________
(ф.и.о.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать копии каких документов требуются)

При рассмотрении заявления о выдаче копий документов по приватизации жилого помещения я даю согласие на обработку, сбор, передачу принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных мной сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для оформления и выдачи копий документов по приватизации жилого помещения, уведомлен.
__________________ ___________________
(дата) (подпись)

«_____» ______________ 20 г.

Я, ________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска, ответственного за прием документов)

удостоверяю подпись гражданина____________________________________________,
(ф.и.о. заявителя)
которая сделана в моем присутствии. Личность подписавшего настоящий документ установлена.
Подпись ____________

Входящий № _________ от _______________20____ г.

Исполняющий обязанности председателя Комитета по управлению имуществом и земельным
отношениям города Челябинска И.Н. ВОЛОВОЙ.