Приложение 2 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Адресная материальная помощь малообеспеченным категориям населения, имеющим среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума»

12.09.2012 17:54 72 (11582)

Форма

Начальнику Управления

социального развития Администрации

города Челябинска __________________________________

От гр. ____________________________________________

__________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированной(ого) по адресу: _________________

______________________________________________________________

______________________________________

(почтовый индекс, наименование города,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

место фактического проживания _________________

___________________________________________ ________________

___________________________ ___________________________________________

(почтовый индекс, наименование города,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Электронный адрес ________________________________________

телефон ____________________________________

Категория__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь _________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк ______________________________________________________________________

(наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет № ____________________________________________________________________

2) отделение почтовой связи ____________________________________________________.

(номер почтового отделения)

3) кассу управления социальной защиты

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

«____» ________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя

Рег. № ___________ от «_____» ____________ 20__ г.

Специалист _________________________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы от ___________________________________________________ на оказание материальной помощи приняты ________________ 20__ г. Заявление зарегистрировано за № _________.

Специалист _________________________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)