Приложение 6 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление гражданам служебных жилых помещений»

07.09.2012 10:22 71 (11581)

Форма

Главе Администрации города Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,

кем и когда выдан документ ________________________________________________,

контактный телефон: ______________________________________________________.

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт о предоставлении мне и членам моей семьи служебного жилого помещения в связи с изменением состава семьи.

Указываются реквизиты (вид правового акта, наименование правового акта, дата, номер) правового акта, в который необходимо внести изменения__________________

_________________________________________________________________________.

В настоящее время моя семья состоит из _____________________ человек, из

них:

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого времени проживают с заявителем)

в связи с чем прошу включить в правовой акт о предоставлении служебного жилого помещения _______________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения)

Я и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных нами сведений.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении служебного жилого помещения, уведомлены.

С условиями предоставления и пользования служебным жилым помещением ознакомлены и согласны.

В случае улучшения своих жилищных условий и членов моей семьи в соответствии с действующим законодательством либо прекращения трудовых отношений с ______________________________________________________________, обязуюсь(-емся) освободить занимаемое муниципальное служебное жилое помещение в добровольном порядке в течение 3 дней.

При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.

Приложение:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность члена семьи заявителя (указать наименование и реквизиты)____________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

2. Копии свидетельств о рождении детей и свидетельства о заключении (расторжении) брака (указать наименование, реквизиты) _________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

3. Справка с места жительства (регистрации по месту жительства/пребывания) члена семьи заявителя

на ___________________ л.

4. Копия(-и) поквартирной карточки на жилое помещение, в котором зарегистрирован по месту жительства/пребывания член семьи заявителя,

на ___________________ л.

5. Копия(-и) финансового лицевого счета на жилое помещение по месту жительства/пребывания члена семьи заявителя

на ___________________ л.

6. Копия(-и) домовой книги или выписка из домовой книги, если член семьи заявителя зарегистрирован по месту жительства/пребывания в жилом доме,

на ___________________ л.

7. Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение, в котором член семьи заявителя зарегистрирован по месту жительства/пребывания (ордер, договор социального найма, договор найма жилого помещения, договор безвозмездной передачи жилого помещения в собственность граждан, прошедшие государственную регистрацию договор или иной документ, выражающие содержание сделки с недвижимым имуществом, свидетельство о государственной регистрации права на жилое помещение) (указать наименование и реквизиты) (указать наименование и реквизиты) _________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

8. Справки из органа технической инвентаризации на члена семьи о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности

на ____________________л.

9. Справки органа государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним на члена семьи о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности

на ___________________л.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------

<*> В случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.