Приложение 2 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление финансовой поддержки субъектам инновационной деятельности»

Форма

Заявка на участие в городском конкурсе «Перспективный проект»

_________________________________________________________________________,

(полное наименование участника)

зарегистрированный и осуществляющий свою деятельность на территории города Челябинска и не получавший ранее гранты за счет средств бюджета города по заявленному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе.

Наименование представляемого инновационного проекта:

__________________________________________________________________________

Назначение, область использования инновационного проекта:

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающее производство;

9) информационные технологии.

Стоимость заявленного инновационного проекта ______________ рублей (указать вид затрат):

— маркетинговые исследования;

— разработка бизнес-плана;

— получение и поддержание в силе патентов (на изобретения, промышленные образцы, полезные модели);

— получение свидетельств об официальной регистрации программ для ЭВМ и баз данных;

— проведение патентных исследований и оценка прав на результаты интеллектуальной деятельности.

Краткое резюме участника:

1) для физического лица:

— фамилия, имя, отчество;

— адрес места жительства (по паспортным данным);

— адрес места регистрации (указывается в случае регистрации по месту пребывания);

— место работы и занимаемая должность или род деятельности;

— контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты).

2) для юридического лица:

— Ф.И.О. руководителя, должность;

— юридический адрес;

— фактический адрес;

— основной вид деятельности;

— контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты).

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН ________________, расчетный счет __________________________________________

в банке _________________________________________________________________,

корреспондентский счет _______________, БИК _____________, КПП ______________

К заявке прилагаются следующие документы:

1) описание инновационного проекта;

2) копии документов, подтверждающие права участника на результаты интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство о регистрации программы ЭВМ и базы данных, другие), приказ о введении режима коммерческой тайны (при отнесении результата интеллектуальной деятельности к ноу-хау), или копия заявки на получение патента, или заявления на регистрацию программы ЭВМ, базы данных зарегистрированных в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности;

3) лицензионный договор (или договор об отчуждении исключительного права) с патентообладателем, зарегистрированный в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности, либо лицензионный договор с правообладателем или обладателем ноу-хау, заключенный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (договоры представляются, если участник не является патентообладателем, правообладателем, обладателем ноу-хау);

4) календарный план выполнения работ по инновационному проекту на текущий год;

5) копии договоров на выполнение работ, связанных с реализацией инновационного проекта;

6) копия паспорта (для физических лиц);

7) копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (для физических лиц — в случае регистрации по месту пребывания);

8) реестр представленных документов.

Кроме того, для юридических лиц:

1) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц из Управления федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД), выданная не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:

 представлена по собственной инициативе СИД

 будет получена Управлением экономики по каналам межведомственного взаимодействия

2) сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год из Управления федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД):

 представлены по собственной инициативе СИД

 будут получены Управлением экономики по каналам межведомственного взаимодействия

3) справка об исполнении налогоплательщиком обязанностей по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций (или справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам) из Управления федеральной налоговой службы России по Челябинской области (по месту регистрации СИД), выданная не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:

 представлена по собственной инициативе СИД

 будет получена Управлением экономики по каналам межведомственного взаимодействия

4) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам из Государственного учреждения — Челябинское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации СИД), выданная не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:

 представлена по собственной инициативе СИД

будет получена Управлением экономики по каналам межведомственного взаимодействия

5) справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам из Государственного учреждения — отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Челябинской области (по месту регистрации СИД), выданная не ранее месяца до даты подачи заявки на участие в конкурсе:

 представлена по собственной инициативе СИД

 будет получена Управлением экономики по каналам межведомственного взаимодействия

В случае получения гранта обязуюсь по истечении финансового года в срок до 1 апреля предоставить в Управление экономики по запрашиваемым формам аналитические и финансовые отчеты, документально подтверждающие целевое использование финансовых средств.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

___________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. подпись; для юридических лиц — подпись руководителя, печать)

«____» __________ 20__ года