Приложение 2 к решению Челябинской городской Думы от 26.06.2012 № 35/9

Приложение 7 к Положению о переселении граждан из жилищного фонда, признанного непригодным для проживания, и сносе многоквартирных домов, признанных аварийными и подлежащими сносу

Главе администрации района

от________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________

паспортные данные,

__________________________

место жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________-

(фамилия, имя, отчество)

являюсь собственником жилого помещения в виде_______________________________________________,

(объект права, вид права)

расположенного по адресу:

В связи с признанием многоквартирного дома, расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________________________,

аварийным и подлежащим сносу (реконструкции)

(______________________________________________________________________________________

(реквизиты решения (заключения) межведомственной комиссии)

______________________________________________________________________________________)

(реквизиты правового акта о признании жилищного фонда непригодным для проживания)

прошу предоставить в счет выкупной цены взамен изымаемого жилого помещения, собственником которого являюсь, жилое помещение в виде: __________________________________

_______________________________________________________________________________________,

(объект права, вид права)

расположенное по адресу: ____________________________________________________________,

общей площадью кв. м, этаж количество комнат

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)_____________________________________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________________________________ ;

3)_____________________________________________________________________________________________ ;

4)_____________________________________________________________________________________________ .

При рассмотрении заявления о предоставлении жилого помещения я и члены моей семьи даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных нами сведений.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для предоставления жилого помещения, уведомлены.

Заявления подают все собственники жилого помещения с указанием объекта и вида права каждого.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя*. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.

«___» ______________ 20___ г.

_________________________

* В случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.

Документы проверил и заявление принял:_____________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, должность)

Глава города (Председатель городской Думы) С.И. МОШАРОВ