Приложение к постановлению Администрации города от 14.03.2012 № 38-п

Форма

Заявка на участие в городском конкурсе «Наука и бизнес»

__________________________________________________________________

(полное наименование хозяйственного общества),

зарегистрированное и осуществляющее свою деятельность на территории города Челябинска и не получавшее ранее гранты за счет средств бюджета города по заявленному проекту, направляет настоящую заявку с пакетом необходимых документов для участия в городском конкурсе.

Наименование представляемого инновационного проекта: _________________________________________________________________________ .

Назначение, область использования инновационного проекта:

1) социальная сфера;

2) дорожно-строительная техника и технологии;

3) транспорт;

4) жилищно-коммунальное хозяйство;

5) энергосберегающие технологии;

6) медицина, фармакология, биотехнология для медицины;

7) новые технологии строительства и производства строительных материалов;

8) обрабатывающее производство;

9) информационные технологии.

Общая стоимость проекта ____________________________________________ рублей.

Затраты на реализацию инновационного проекта за счет средств гранта из бюджета города

— изготовление опытного образца;

— испытание опытного образца;

— получение промышленного образца;

— изготовление опытной партии;

— изготовление и реализация готовой продукции.

Информация об участнике конкурса:

руководитель (Ф.И.О., должность)__________________________________________;

__________________________________________________________________________

фактический адрес (место осуществления деятельности) __________________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________ ;

телефон (_____) ___________________, факс (__________) ______________________ ;

электронная почта_________________________________________________________.

Банковские реквизиты участника конкурса:

ИНН______________ расчетный счет___________________________________________

в банке ___________________________________________________________________

корреспондентский счет _______________ БИК _____________КПП_______________

К заявке прилагаются следующие документы:

1) описание инновационного проекта;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;

3) справка из налогового органа об исполнении налогоплательщиком обязанностей по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций;

4) сведения из налогового органа о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год;

5) справка из Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации) о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам;

6) справка из Управления Пенсионного фонда Российской Федерации (по месту регистрации) о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам;

7) копия договора о создании хозяйственного общества, копия устава, протокол общего собрания учредителей хозяйственного общества, акт оценки прав использования объекта интеллектуальной собственности;

8) копии документов, подтверждающие права претендента на результаты интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство о регистрации программы ЭВМ, базы данных, другие), приказ о введении режима коммерческой тайны (при отнесении результата интеллектуальной деятельности к ноу-хау);

9) лицензионный договор с патентообладателем, зарегистрированный в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности, либо лицензионный договор с правообладателем или обладателем ноу-хау, заключенный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

10) календарный план выполнения работ по инновационному проекту на текущий год;

11) реестр представленных документов.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_________________________________

М.П. (подпись, Ф.И.О. руководителя)

« ____ » _________________201_ года