Приложение 2 (рекомендуемое) к Положению о комиссии по признанию жилых помещений пригодными (непригодными) для проживания

Форма

Первому заместителю Главы Администрации города Челябинска,

Председателю комиссии по признанию жилых помещений муниципального жилищного фонда города Челябинска пригодными (непригодными) для проживания

___________________________________

от ________________________________

___________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

Паспорт ____________________________

выдан______________________________

___________________________________

тел. _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать многоквартирный жилой дом, расположенный по адресу: ________________________________________________________________, аварийным.

Основания для признания жилого помещения непригодным для проживания

_____________________________________________________________________________________________________________

Приложение:

1. _______________________________________________ на __ л., в __ экз.

2. План жилого помещения с его техническим паспортом на __ л., в __ экз.

3. Заключение специализированной организации _______ на __ л., в __ экз.

4.________________________________________________ на __ л., в __ экз.

«____»________________20__год ________________

(подпись)