Приложение 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения» на территории города Чел

29.12.2010 10:24 273 (11406)

В__________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая(ий) по адресу____________________________________________________________

Тел.______________________________

_________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Дата рождения_________________________

Серия______________________________

ПАСПОРТ Номер______________________________

Дата выдачи____________________________

Кем выдан______________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.

Для назначения пособия представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения — подлинник
2.	Справка об инвалидности — копия

Дополнительно представляю

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.

Прошу перечислять ежемесячную денежную компенсацию

__________________________________________________________________________________________

(номер счета и отделения банка или номер почтового отделения)

І_____І____________ 200__ года ______________________________

(подпись заявителя)

Peг. N ___________"_____"_______________200__г._____________ ________________________________

(подпись специалиста)