Приложение 1
к порядку (системе) реализации прав пациентов по выбору муниципального лечебно-профилактического учреждения в Челябинском городском округе при обращении за медицинской помощью
Главному врачу ЛПУ_______________________
___________________________________________
Ф.И.О.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прикрепить меня (моего ребёнка)
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента) для медицинского обслуживания в вашем лечебно-профилактическом учреждении.
Дата рождения (число, месяц, год)_______________ _______________________________
(наименование страховой организации) (серия полиса)
Номер полиса_____________________ Дата выдачи полиса________________________
Адрес места проживания по полису________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________________
Место учёбы, работы _______________________________________________________________
Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные
Причина прикрепления (подчеркнуть): смена ЛПУ, перемена места жительства, другие причины (указать)_____________________________________________________________________
Срок медицинского обслуживания (подчеркнуть): временно (до 6 мес.), постоянно (более 6 мес.).
Ф.И.О. законного представителя пациента__________________________________________
Документ, подтверждающий личность представителя (номер, серия)
_________________________________
__________________ ______________ «_____»__________________20__г.
Контактный тел. Подпись Дата
<
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»