Меню

Приложение 3

26.10.2012 17:30 85 (11595)

к административному регламенту по предоставлению администрацией Советского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»

Лицензирующий орган при администрации Советского района в городе Челябинске

Регистрационный номер __________

от _______________________ 20____ г.

Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________________.

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________________.

Серия _____ № __________, дата выдачи _____________, выдано ________________________.

Место нахождения юридического лица (юр.адрес): город, индекс ________________________, улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________.

Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________________________,

телефон ______________, факс _____________________________________________________,

адрес электронной почты: _________________________________________________________

(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)

Р/сч _______________________ в отделении ___________________________________ банка,

БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________.

Состоит на налоговом учете в __________________________, ИНН ______________________.

Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Серия ______________, регистрационный № ____________, выдана «_____» _______________.

Срок окончания действующей лицензии ________________ на срок _____________________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления___________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель ____________ _______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Доверенность № ___________ от _______________

Приложение к заявлению № ________ от _____________ г.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

1) Наименование объекта ________________________________________________________,

тип (вид) объекта ______________________________________________________________,

общая площадь _______, торговая площадь ______, площадь складских помещений ________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.

Адрес объекта: город, индекс ______________________, улица _________________, дом _____.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

2) Наименование объекта ________________________________________________________,

тип (вид) объекта _______________________________________________________________,

общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ____.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.

Адрес объекта: город, индекс ___________________________, улица _______________________, дом ___________.

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

3) Наименование объекта ________________________________________________________,

тип (вид) объекта ______________________________________________________________,

Общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений _______.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.

Адрес объекта: город, индекс ____________________________, улица _______________, дом ________.

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель ________________ _____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

В случае сдачи по доверенности:

Представитель __________________ _____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Доверенность № ___________ от _______________

 



Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»