Приложение 3
к административному регламенту по предоставлению администрацией Советского района города Челябинска государственной услуги «Выдача (переоформление, продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории города Челябинска»
Лицензирующий орган при администрации Советского района в городе Челябинске
Регистрационный номер __________
от _______________________ 20____ г.
Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _______________________________________________________________________.
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________________________.
Серия _____ № __________, дата выдачи _____________, выдано ________________________.
Место нахождения юридического лица (юр.адрес): город, индекс ________________________, улица _______________________, дом ____________, контактный тел. ___________________.
Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________________________,
телефон ______________, факс _____________________________________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений)
Р/сч _______________________ в отделении ___________________________________ банка,
БИК ____________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________.
Состоит на налоговом учете в __________________________, ИНН ______________________.
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Серия ______________, регистрационный № ____________, выдана «_____» _______________.
Срок окончания действующей лицензии ________________ на срок _____________________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления___________
Руководитель ________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Доверенность № ___________ от _______________
Приложение к заявлению № ________ от _____________ г.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
1) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта ______________________________________________________________,
общая площадь _______, торговая площадь ______, площадь складских помещений ________.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) ________________________.
Адрес объекта: город, индекс ______________________, улица _________________, дом _____.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
2) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта _______________________________________________________________,
общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений ____.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.
Адрес объекта: город, индекс ___________________________, улица _______________________, дом ___________.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
3) Наименование объекта ________________________________________________________,
тип (вид) объекта ______________________________________________________________,
Общая площадь ______, торговая площадь ________, площадь складских помещений _______.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________________.
Адрес объекта: город, индекс ____________________________, улица _______________, дом ________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления ____________
Руководитель ________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
В случае сдачи по доверенности:
Представитель __________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Доверенность № ___________ от _______________
Поделиться
Разместить рекламу и объявление в газете «Вечерний Челябинск»